Le blog de cas cliniques d'un jeune vétérinaire spécialisé en ophtalmo, entre autres...

Un pinscher femelle non stérilisée de 8 ans, non vaccinée et non vermifugée est présentée à la consultation pour abattement, anorexie, vomissements importants apparus la veille sans commémoratif d'ingestion de corps étranger. La prise de boisson reste stable et est toujours élevée selon la propriétaire. La palpation abdominale est souple et non douloureuse, l'auscultation cardio-pulmonaire est normale. La température est de 37,8°C. Les dernières chaleurs datent d'il y a 2 mois et aucun écoulement n'est rapporté ou noté le jour de la consultation. La déshydratation est estimée à 6-7%
Depuis 1 semaine, la chienne présente des signes oculaires à l'oeil gauche, avec blépharospasme et écoulement muco-purulent. Les mêmes signes sont apparus il y a 2 jours sur l'autre oeil. Une conjonctivite bulbaire ainsi qu'une énophtalmie bilatérale ne sont pas visibles sur la photo.



-Test de Schirmer à D: 0   à G: 0
-Test à la fluorescéine: positif au centre des 2 cornées, de façon très étendue en nappe du côté G. Ulcération du stroma superficiel.
-PIO par méthode d'aplanissement cornéenne: 6 mmHg des deux côtés
-Test à la néosynéphrine: Jamais sur une cornée lésée, produit irritant sinon.
-Frottis conjonctival: cf photo
-Radiographie abdominale: RAS
-Biochimie: gly 8,7 g/L  Urée 53,8 mmol/L  Créat 396 micromol/L  Chol 4,6 g/L  PT 56 g/L  ALAT 204 UI/L  PAL 358 UI/L
-NFS: Hématies 550000, HgB 13 g/dL  Ht 30,9%  Leucos 10500 dont 9500 PNN, 840 lymphos et 3% de monocytes  PLT 954000
-Bandelette urinaire: glucose ++++, pH 5, nitrites +, prot +, tout le reste est négatif (dont les corps cétoniques)
-Densité urinaire au réfractomètre: 1,045

Ce chien souffre de diabète sucré sévère et compliqué d'une hyperosmolarité sanguine expliquant son état général, les vomissements et la PUPD. Pour les yeux, il y a une KCS infectée et compliquée d'un ulcère cornéen superficiel bilatéral typique accompagnant souvent ce genre d'affection. Une uvéite antérieure est associée et serait secondaire à l'état d'immunodépression induit par le diabète sucré, suite à une perméabilisation de la barrière hémato-oculaire. Des remarques?

C'est une grande première et c'est avec une énorme émotion que je vous annonce ma 1ère consultation (et que j'accèpte en plus) sur un cheval!!! Oui madame, un cheval! Enfin ses yeux en tous les cas car c'est à peu près la seule chose que je saurais soigner sur cette bête. Ma formation en équine à l'école m'ayant définitivement faché avec ce milieu, j'avais décidé de ne plus en entendre parler pour le restant de mes jours. Jusqu'à ce que je suive ma formation en ophtalmo, qui comprend également une partie sur l'ophtalmo des bovins et du cheval. Voilà pourquoi je me suis déplacé pour aller voir cet animal avec une conjonctivite bilatérale +/- chronique qui ne disparaissait pas après traitement hygiénique + antibiotique local. Si on m'avait dit un jour que je reviendrais dans un harras ou une écurie en tant que véto traitant, je ne l'aurais pas cru!

Bref, dépucelage de consultation ophtalmo équine aujourd'hui, je me sens toute chose moi...

Sinon 2ème première aujourd'hui: opération d'une éversion du cartilage de la membrane nictitante chez un jeune Rhodesian Ridgeback: comme à la parade et aussi beau que dans les livres (enfin j'espère, faut bien se lancer des fleurs comme personne le fait sinon!)

Plus que 10 jours avant l'examen final du CES d'ophtalmologie que je passerai à Toulouse. Le stress monte bien en ce moment. Je le sens, il est palpable! Au moindre cas vu en consult, je me précipite sur les cours se rapportant à la pathologie que j'ai identifiée (ou tenté d'identifier tout du moins) pour tout relire dessus. Ca va faire 3 mois que j'ai commencé les révisions et je n'ai pas terminé de tout regarder. Il faut dire que j'ai ciblé les révisions sur ce qu'on voit le plus en consultation et sur ce qui me servira le plus en chirurgie. comme d'habitude, j'ai réservé ce que j'aime le moins pour la fin. Mauvaise technique je sais...d'autant que ce que j'ai révisé au début s'est bien effrité depuis! Beaucoup de choses se mélangent dans ma tête, c'est mauvais signe. Espérons que tout soit clair le jour de l'examen et que mon cerveau remette dans l'ordre logique tout ce que j'ai appris en vrac!

Au passage je lance un appel aux vétos qui voudraient m'aider pour mon mémoire de CES. Je fais une comparaison de la cytologie conjonctivale, de la PCR sur sang et sur cellules conjonctivales à la recherche de maladie de Carré. Le principe étant d'estimer la sensibilité de la cytologie conjonctivale dans le diagnostic précoce de la maladie. Il me faut donc un large pool de chiens effectivement positifs pour la maladie. Les patients doivent être des chiens très suspects de maladie de Carré, vaccinés ou non et (c'est la base) avec des signes oculaires (conjonctivite catarrhale, KC catarrhale, KC mucopurulente ou KCS). Si vous avez des cas qui répondent à ces critères, contactez moi via ce blog. Merci d'avance!

L'hyphéma (ou hypohéma) correspond à l'accumulation de sang dans le segment antérieur de l'oeil (chambre antérieure et postérieure). L'étiologie est variée et dicte le traitement à instaurer. C'est un motif de consultation fréquent en ophtalmologie. Les saignements intra-oculaires ne sont possibles que lorsque la tunique vasculaire, l'uvée, est lésée. Dans les cas d'hyphémas, c'est l'uvée antérieure (iris + corps ciliaires) qui est atteinte.

Etiologie:

-Traumatisme du globe oculaire dont prolapsus du globe (pronostic mauvais si hyphéma associé)

-Uvéites en phase d'état (certaines causes d'uvéite sont plus sanguinolantes que d'autres)

-Glaucome chronique

-Hypertension artérielle systémique

-Troubles de l'hémostase primaire (plaquettes) ou secondaire (coagulopathies)

-Syndrome d'hyperviscosité sanguine (hyperprotéinémie, polyglobulie, hypertriglycéridémie)

-Tumeurs intra-oculaires primitives ou métastatiques ou infiltration intra-oculaire d'un processus extra-oculaire

Traitement: étiologique dans la mesure du possible. Symptomatique sinon

-Emploi d'anti-inflammatoires par voie locale et/ou générale lorsque l'effusion est importante. L'hyphéma s'accompagne toujours d'une uvéite secondaire (+/- importante selon le cas) qu'il faut gérer. Les traumatismes oculaires, comme tous les traumatismes, entrainent la libération de prostaglandines et autres médiateurs de l'inflammation dans l'humeur aqueuse. Les AIS ou AINS sont utilisables. Par voie locale, les AIS doivent être des acétates ou des bases alcooliques pour pouvoir pénétrer la cornée et être en concentration efficace dans l'humeur aqueuse. Aucun AIS topique vétérinaire ne répond à ces critères...donc Maxidrol ou Maxidex.

-Emploi de substances mydriatiques/cycloplégiques comme l'atropine ou le tropicamide par voie topique pour éviter les synéchies et soulager le spasme du muscle ciliaire suite à la douleur oculaire. Vérifier la pression intra-oculaire régulièrement, plus particulièrement sur les races prédisposée au glaucome à angle étroit.

Ah...le p"tit cas clinique qui fait remuer les méninges le soir au fond des bois! E.T est un chat mâle non castré de 2 ans et demi qui n'est pas vacciné et qui n'a pas été vermifugé (ici on dit la purge) depuis plus de 6 mois. Outre des traces évidentes de bagarre avec ses congénères, il a une douleur marquée de l'oeil droit (il est rétracté dans l'orbite, il larmoie et cligne souvent de cet oeil et la membrane nictitante est procidente: est avancée sur le globe) et une "masse" qui semble être à l'intérieur de cet oeil. Quand on le regarde de plus près, on s'aperçoit que c'est en fait un hypopion: accumulation de protéines et de cellules inflammatoires et qu'il y a aussi un peu de sang. Les pupilles des 2 yeux sont asymétriques: c'est une anisocorie. C'est dû au fait qu'il existe des adhérences (synéchies) entre le bord pupillaire et l'agglomérat inflammatoire qui empêchent l'iris de se contracter ou dilater. La douleur provoque en général une contraction de l'iris qu'on a pas ici à cause de ces synéchies.

C'est ce qu'on appelle une uvéite: inflammation de la composante vasculaire de l'oeil (= iris, corps ciliaires et choroïde). Le test à la fluorescéine (qui permet de dire s'il y a une ulcération de la cornée) est négatif et il n'y a pas de corps étranger retrouvé fiché dans la cornée, même après anesthésie locale de l'oeil. L'inflammation vient donc d'en dedans. L'autre oeil semble indemne et je n'ai pas retrouvé d'anomalie du fond d'oeil. Le FO de l'oeil atteint est inaccessible car masqué par ce brouillard. Mr E.T se trouve être porteur du virus FIV (sida des chats) et de la leucose pour faire joli. Une numération-formule sanguine m'apprend qu'il a une monocytose très importante (12% de 19100 leucocytes), 54% de neutros, 33% de lymphos et pas d'anémie. J'oubliais, il a 39,7°C de fièvre.

Tout ça combiné fait penser à une uvéite due à la toxoplasmose (+/- FIV et leucose). C'est une maladie que les chats ne développent normalement pas, ils en sont juste un "réservoir". Dans ce cas, il se trouve que notre E.T est immunodéprimé à la suite de la co-infection par sida et leucose et que la toxo en a profité pour s'exprimer cliniquement. La toxo se détecte normalement par une prise de sang. Pour confirmer son implication (et celle des autres virus) dans l'uvéite, il faudrait même faire une ponction de l'humeur aqueuse pour y rechercher des anticorps spécifiques. Comme d'hab dans ce métier, il faut faire au mieux avec les moyens du bord (dans ce cas, ceux des propriétaires) donc on va au plus logique pour le traitement, faute de diagnostic vraiment posé. La toxo est 1 cause majeure d'uvéite du chat.

Le matou est reparti avec un collyre anti-inflammatoires, un collyre pour diminuer la douleur et casser les adhérences, de la cortisone par la bouche et un antibio pour la toxo. Le pronostic est réservé compte tenu du statut viral. E.T appartient à la même propriétaire que le chat atteint de coryza. Et y'en a 10 autres à la maison...

On verra dans 2 jours ce que ça donne.