Le blog de cas cliniques d'un jeune vétérinaire intéressé par l'ophtalmo, entre autres...

Allez voir le site sur les parasites externes des NAC: http://www.radil.missouri.edu/info/para/Ectoparasites/Display.asp?slide=19

Y'a des journées thématiques parfois. C'était le cas cette semaine avec une journée spéciale pathologie hépatique.

-Ca a commencé avec un référé d'échographie abdominale sur un chat suivi pour ictère depuis 1 mois. L'écho a révélé une infiltration tumorale diffuse de tout le foie, qui était d'ailleurs de taille très nettement augmentée. Pas bon à court terme pour le chat. Le plus dur a été de faire comprendre à sa propriétaire que comme TOUT le foie est touché, ça ne va pas servir à autre chose que de le tuer plus vite d'aller lui retirer une partie de son foie...il semble qu'elle voulait absolument une chirurgie. A part pour une biopsie (et encore, à quoi bon dans ce cas?), je n'irais pas charcuter ce chat!

-On continue avec un vieux chien de 13 ans que j'ai castré la veille suite à une prostatomégalie. Il est très abattu, présente des signes d'atteinte nerveuse centrale, vomit et a très mal au ventre...mouais, ça sent pas bien bon tout ça! Un bilan sanguin me révèle des ALAT à plus de 2000 alors que tout était ok en pré-op...l'échographie du foie confirme une hépatite. Il a des signes d'encéphalose hépatique pour faire joli. Pas d'épanchement abdo, pas de signe de péritonite et pas de rupture d'abcès ou de kyste prostatique. Le lien entre la castration et l'hépatite? Aucun selon moi, si ce n'est que l'anesthésie a peut être réveillé quelque chose qui sommeillait ou favorisé une migration de foyer bactérien (Or, les GB sont dans les normes). Une leptospirose est envisagée et le chien est perfusé et mis sous antibiotiques en attendant les résultats de la sérologie.

-Un autre vieux chien, un Berger Allemand de 12 ans, revient me voir pour une échographie abdominale (encore une!) suite à un bilan sanguin de contrôle qui m'a révélé des PAL à 1960. Il se trouve que ce chien boit plus de 9L d'eau par jour pour 40 kg (faites le calcul, ça fait beaucoup...trop!). L'écho est en faveur d'une tumeur localisée du foie en arrière du rein D. Le reste du parenchyme hépatique est ok. La rate ne semble pas bien catholique non plus...
Après discussion avec le propriétaire, une laparotomie en vue de biopsie est décidée. Si je tombe sur quelque chose que je peux enlever, je le ferai; sinon je me "contenterai" de prélever un morceau pour analyse histologique.
Et là, 2 côtés de ma personnalité se réveillent: le côté St Bernard qui veut que j'assume tout de A à Z pour ne pas surcharger les collègues et le côté qui dit que je voudrais quand même bien vérifier personnellement ce que j'ai observé à l'écho sans que quelqu'un y mette son grain de sel...Ce n'est pas une urgence à la minute mais autant le faire vite. Beaucoup de ponts, pas beaucoup de places dispo en chirurgie les jours à venir...ça remettrait la chir à bien plus tard si on ne le fait pas rapidement. Il est 17h, je décide de me bloquer à partir de 18h pour opérer le toutou. Mes collègues peuvent terminer leurs consultations en paix, je m'occupe de tout en sollicitant une ASV pour m'aider au besoin.
J'anesthésie, je débute l'incision, je pénètre en cavité abdominale. Et là, je confirme: on a affaire à une volumineuse tumeur du lobe caudé du foie. Le rèste de l'organe est macroscopiquement nickel. Je fais un petit tour d'orientation: à part la rate qui présente un volumineux nodule isolé (fréquent pour un BA de cet âge), je ne vois rien d'autre. On a des chances d'avoir affaire à une tumeur hépatique primitive.
Et là, c'est le drame...hémorragie massive! La tumeur étant nécrotique, une partie s'est rompue et irrigue abondamment l'abdomen. La décision est prise, je vais devoir lui enveler ce lobe du foie. Petite précision importante: je n'en ai encore jamais fait mais je connais bien mon anatomie. C'est le genre de chirurgie qu'on ne nous présente pas à l'école ou pour laquelle on nous dit "laisse faire les Grands". Ah ok, encore une...mais je n'étais pas bon à l'école alors...Un chirurgien, c'est un débrouillard avant tout. Je n'aime pas réparer des os mais trifouiller les entrailles me plait bien!
Bon, je place un clamp à la base du lobe, qui prend en masse les vaisseaux sanguins, biliaires et les ligaments. Et là je me rends compte que le pédicule qui retient le lobe est assez large, environ 4 cm de long. Ca va être coton à ligaturer ce truc là! Après 5 minutes d'épongeage massif, on y voit plus clair et je peux commencer à faire plusieurs ligatures transfixantes à travers le pédicule. Merci à l'ASV qui a 3 mains pour écarter l'abdomen et me tenir le clamp pendant que je ligature!! Je coupe avec précaution à la base du clamp, je vérifie les saignements. Bilan: c'est bon! Ca ne saigne pas et j'ai réussi à ne pas clamper la veine cave qui me narguait juste en dessous!
Bon, ça, c'est fait. Je reprends mes esprits en me disant que c'est fini mais j'en oublie presque la rate. On ne va pas la laisser ici après ce qu'on a déjà fait. 10 minutes plus tard, elle est en dehors du chien et je peux refermer tranquillement. Une bonne perf, des antibios, un coup de morphine et hop, le p'tit pansement qui va bien.


Il est 19h30. Tout le monde s'aprète à partir. Je reste seul à fignoler mes dossiers, rédiger la feuille pour l'analyse histologique de ce que je viens de retirer, appeler les propriétaires. Le chenil est assez rempli. Uniquement mes cas (ça tombe toujours sur moi...). Je rentre tard (une fois de plus) en laissant derrière moi une suspicion de lepto, une lobectomie hépatique + splénectomie, un chat anémique FIV + qui attend son interféron et mon chat intoxiqué...

Bilan des courses:
-l'écho abdo, c'est utile!
-Une nouvelle chirurgie "pour les grands" démystifiée après la néphrectomie et la hernie diaphragmatique.
-Le BA est debout au bout de 36h et mange comme 4! Il va très bien.
-Les ALAT du chien castré ont diminué de moitié en 72h de soins. C'est en bonne voie.
-Le St Bernard salarié s'apparente un peu à un con dans certains cas...
-Je confirme que j'ai bien hâte d'être mon propre patron TRES vite! C'est toujours sympa de rentrer tard le soir, de faire de belles chirurgies, de faire des examens "compliqués" et d'être payé au "smic du vétérinaire" (= convention salariale). L'amour du travail ne suffit plus à un moment. Voilà voilà, mes collègues salariés comprendront...

News:
Le chien atteint d'encéphalose hépatique a dû être euthanasié.
Le BA sur lequel j'ai passé une plombe à lui retirer des organes cancéreux pour qu'il puisse vivre plus longtemps, et à lui faire un bon bilan d'extension bien complet pour être sûr qu'on ne naviguait pas en eaux troubles...a été euthanasié alors qu'il allait bien (pas par moi, ça c'est sûr!!!). Ce chien mangeait, buvait normalement (moins qu'avant, heureusement), marchait bien, etc...mais les résultats de la tumeur du foie sont revenus hépatocarcinome (rate: hémangiome bénin). Le propriétaire a pris peur et a préféré l'euthanasier pour éviter qu'il "ne souffre". Mais bordel qui dit qu'il se serait dégradé à cause de ça ce chien?? Pas moi en tous cas au vu de la laparo et des examens complementaires! Pour le coup l'euthanasie n'est pas justifiée médicalement et je l'aurais très certainement refusée (oui, on ne fait pas que du commercial, on fait aussi parfois des choses selon nos croyances et pas que sur demande!!). No comment, ça me hérisse le poil...

La semaine est intense en cas "un peu" complexes...Si vous voulez que j'en développe un ou plusieurs parmi les prochains, dites-le moi et je le ferai, photos à l'appui.
Une garde à 12 personnes pour commencer...ça occupe. Surtout avec une torsion pour faire joli.
Un chien qui a une patte toute froide et morte le matin et qui s'est bouffé (mais vrament bouffé, au 1er sens) les phalanges dans l'après midi...bilan: thrombo-embolie iliaque suite à un syndrome néphrotique pur. J'en suis à l'étape de la biopsie rénale; à suivre. L'auto-mutilation vient de la nécrose des tissus suite à l'ischémie prolongée. Ca chatouille un peu!!

Et encore un thème pour cette semaine: la ponction de moelle osseuse: c'est pas compliqué et ça apporte énormément!!
-Sur un chat suspect de polyglobulie primaire et qui a bien une polyglobulie primaire! Chat vu en garde pour troubles nerveux et cardiaques avec un Ht à 75% sans déshydratation. Hum, y'a un truc qui cloche dans le potage, non? Petite note intéressante: il a 3 ans et c'est un chat, 2 choses qui font que c'est hyper rare...content de moi pour le coup! Traitement de fond initié ce matin après stabilisation et saignée + perfusion. A suivre.
-Sur un bilan d'extension de lymphome ganglionnaire de chien. Ledit chien m'a fait une réaction allergique à l'anesthésie...des plaques d'échymoses apparaissant à vue d'oeil juste après l'injection. Que du bonheur!
-Sur un bilan d'extension de mastocytome cutané de chien.
-Et enfin ce matin sur un Husky de 10 ans diagnostiqué avec une sérologie +++ à La Leishmaniose. J'ai fait la ponction de moelle un peu "pour le fun", mais surtout pour la visualisation directe des leishmanies. Le moins qu'on puisse dire, c'est qu'on les voit bien! Les "sudistes" veulent-ils nous faire partager leur expérience du diagnostic et traitement de cette maladie?

Un chien Fox terrier de 10 ans vient en consultation car il a eu une manifestation épileptiforme de courte durée la nuit passée. Il est vacciné, vermifugé et n'a aucun antécédant particulier. L'examen clinique général et du système nerveux ne révèle rien d'énorme à se mettre sous la dent et les commémoratifs n'apportent rien de plus. Il n'est pas déshydraté.

-NFS: GB 14160  formule ok   GR 10,74  Ht 81,7%  HgB 21,8
-Biochimie: TP 77 Glob 29  Alb 48  ALP 215  ALT 163 TBIL 3  Amyl 873  Urée 0,2  Créat 7 Ca 126 Phos 29  Na 147 K 4,5 Glu 0,96
-Echo abdo: RAS
-Radio thorax + auscultation: RAS
-Ponction de moelle osseuse: polycythémie primaire

Il s'agit d'une tumeur rare de la moelle osseuse atteignant les précurseurs de la lignée des globules rouges et se manifestatnt par une hyperproduction autonome de GR. Le traitemen est basé sur des saignées (eh oui...) en cas de manifestation aiguë (due à une hyperviscosité sanguine) + une chimiothérapie de fond avec un antimétabolite myélotoxique qui diminue spécifiquement la synthèse des globules rouges. Le suivi doit être très étroit avec des NFS régulières mais le pronostic n'est pas trop mauvais si ce suivi est effectué comme il se doit.
Ce chien a des NFS complètement normales depuis qu'il est sous traitement, va très bien et n'a plus refait de crise depuis 6 mois que je le suis de près!

Des nouvelles de l'exploration de la calcémie: le dosage de PTH est revenu à 106 (normes 20-80).
Il y a donc, en plus de la polyglobulie, une hypersécrétion autonome de calcium par les parathyroïdes. Le taux de calcium étant modérément augmenté et le chien asymptomatique de ce côté là, on ne vas pas trop l'embêter et suivre la calcémie régulièrement (+ des analyses urinaires).
Encore un chien avec 2 problèmes pas fréquents, quoique j'en suis quand même à 3 hyperparathyroïdies primaires en 8 mois...sans faire de référé.

Un chiot de race m'est présenté en consultation pour une otite bilatérale assez importante. Il a 2 mois et c'est sa première visite chez le vétérinaire. Les propriétaires ont l'air ravis de cette 1ère visite qui est pour eux l'occasion de vérifier que leur toutou, adopté il y a 2 jours, n'a aucun souci particulier.
A part l'otite, RAS. C'est quand même une jolie otite bien dégueu avec une production muco-purulente. qui gène le chien. Il me semble un peu abattu.
Jusque là, rien d'anormal SAUF que Mr me montre fièrement un papier donné par l'éleveur sur lequel figurent les vignettes des vaccins que celui-ci a fait à ce chiot juste avant de le vendre. Vaccin "complet": CHPPiL + RAGE (!!!!!)...
Bien entendu, comme dans 98% des cas, le chiot n'a pas été vermifugé. Pas non plus d'identification (électronique ou dermographique). Pas de contrat de vente alors qu'il y a eu transaction financière...
Où sont les fautes me direz-vous? PARTOUT!!! Et c'est grave, très grave. J'ai dû avertir les autorités compétentes dans ce cas (rare il faut le préciser), en l'occurence la DSV et l'Ordre des vétérinaires qui se sont empressées de me demander un dossier, l'air catastrophés, c'est dire. Ca va bizarrement très vite quand le mot "rage" est prononcé...

-Les vaccins: l'acte de vaccination doit être effectué par un ayant droit, c'est à dire un vétérinaire praticien inscrit au tableau de l'Ordre régional. Toute vaccination doit être apposée dans un carnet de vaccination sur lequel figurent les vignettes des vaccins utilisés et le tampon + la signature du vétérinaire ayant pratiqué la visite vaccinale et l'injection. En dehors de ce cadre règlementaire, on parle de pratique illégale de la médecine vétérinaire.
Cette visite a pour but de déterminer si l'animal est en bonne santé, de dépister d'éventuels problèmes, etc...une vaccination proprement dite ne sera effectuée que si l'animal est dans de bonnes conditions pour recevoir des substances qui vont stimuler son immunité à l'encontre des maladies pour lesquelles on souhaite le protéger. Si ce n'est pas le cas, la vaccination peut ne pas être efficace voire entraîner des problèmes importants ou potentialiser une maladie présente. Au cours de la visite vaccinale précédant l'injection, le vétérinaire doit checker au moins une cinquantaine de points pour s'assurer du bien fondé de cette injection. Amis propriétaires, regardez bien votre véto manipuler les chiens et chats; il n'en a pas l'air mais il ne fait pas que les caresser...il palpe, inspecte, vérifie, compare, observe et scrute avec méthode!
Si vous présentez un animal à votre véto pour un rappel de vaccin sans fournir de carnet tamponné (ça m'est arrivé de voir un carnet avec marqué "moi même" dans la partie signature...et ce "moi même" était l'éleveur...), ou autre preuve que le vaccin a été fait dans de bonnes conditions (injection effective, produit vaccinal approprié, dates compatibles), rien ne permettra de dire que le "rappel" sera suffisant et que votre animal sera correctement protégé. Il faudra donc reprendre le protocole à 0.
Autre problème: ni les pharmacies ni les vétérinaires ne sont autorisés à délivrer de doses vaccinales aux propriétaires. Cet éleveur se les ai pourtant bien procurées et il n'est donc pas le seul fautif.
Dans le cas présent, il est fort probable que je n'aurais pas vacciné ce chiot en présence d'une otite purulente.

-Le vaccin Rage: plusieurs choses. Déjà, cette vaccination rentre dans un cadre légal. Tout vétérinaire ne peut légalement la pratiquer. Il faut en avoir reçu l'autorisation par la DSV, matérialisée par le mandat sanitaire. Le vétérinaire sanitaire a des obligations de veille sanitaire, c'est à dire de dépistage et de protection de maladies réputées contagieuses, dont la rage éminemment fait partie. Les récents cas importés en France ont fait prendre conscience de cette surveillance aux propriétaires d'animaux de compagnie. La vaccination contre la rage est donc règlementée et toute injection est notée dans un cerfa (papier officiel à l'en-tête du ministère de l'agriculture) dont une souche est gardée par le vétérinaire et un exemplaire donné au propriétaire. Ce n'était bien sûr pas le cas ici.
De plus, cette vaccination ne peut être effectuée qu'à partir de l'âge de 3 mois révolus et non 2 mois comme ici. No comment...

-La vente d'animaux de compagnie: toute transaction (don ou vente) de chien implique que l'animal soit identifié au moment de la cession de l'éleveur au propriétaire. Ce n'était pas le cas ici non plus. Toute vente implique quant à elle d'établir un contrat de vente obligatoire. En l'absence de tels documents, l'origine des animaux est intraçable et l'on peut tout imaginer, y compris les trafics d'animaux.

Au final, de nombreuses fautes répréhensibles tant légalement que pour la santé du chiot. Certains éleveurs sont quand même de gros filous, tout ça pour le fric! Ce que cet éleveur a "économisé" en visite vaccinale avant achat, les propriétaires l'ont déboursé pour le faire soigner...et croyez-moi, ce qu'il a économisé n'est pas répercuté sur le prix de vente, loin de là!
Je vous laisse, je dois vacciner mes voisins et j'ai une chirurgie à faire sur la gardienne de mon immeuble...