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Salut à toi qui te retrouves sur mon blog, que ce soit par hasard, volontairement ou sous la contrainte. C'est un blog particulier, celui d'un jeune vétérinaire bien sous tous rapports qui parle pas mal de son métier et surtout d'ophtalmo, neuro et médecine interne. Tu y trouveras divers infos sur les maladies animales ainsi qu'une large partie sur la vie et les activités à La Réunion. Bonne visite et n'hésite pas à poster un commentaire, ça fait toujours plaisir!! La médecine animale se pratiquant avec un patient en face de soi et avec ses petites mimines, TOUTE DEMANDE DE CONSULTATION A DISTANCE OU D'AVIS SUR UN CAS PARTICULIER SERA IGNOREE ET EFFACEE, pour des raisons de bon sens et de déontologie. Faites appel à votre vétérinaire pour toute question.
Jeudi 19 juillet 2007

Desperate housedog

Un p'tit cas clinique histoire de réfléchir un peu...
Un chien mâle type Léonberg de 6 ans est amené en urgence à l'ouverture de la clinique en état de choc. Il a été trouvé en décubitus latéral par son propriétaire le matin et il allait très bien la veille. Aucun antécédent particulier, pas de PUPD, de trouble digestif , respiratoire ou cardiaque connu. Les noeuds lymphatiques palpables ne sont pas hypertrophiés.
L'examen révèle une douleur abdominale crâniale, un pouls légèrement faible, une T° normale, une tachycardie (ECG pas fait mais à priori pas d'autre trouble du rythme) et une polypnée. Les muqueuses sont roses, le TRC est normal. L'examen neuro ne montre rien de particulier si ce n'est l'état de choc. Pas de tympannisme ou de signe du flot (= à priori absence ou peu de liquide dans l'abdomen) à la palpation abdominale.
-NFS: GB 6,92  Formule ok  GR 8,06  Ht 59,8%  HgB 17,9  PLT 296000
-Bioch: Urée 0,51 g/L  Créat 12 mg/L  PT 84 g/L  Alb 43 g/L  Glob 41 g/L Glu 1,74 g/L ALAT 79 PAL 49 Bil 3 mg/L Amyl 562  Na 141 K 4,3 Ca 170 mg/L Phos 87 mg/L
-Rx abdo:
DSCF0273.JPG
Il s'agit d'un pneumopéritoine consécutif à une rupture de la paroi stomaccale (on observe de l'air non contenu dans l'abdomen) avec iléus paralytique et péritonite + troubles vasculaires multiples associés. Le diagnostic définitif a été établi par laparotomie exploratrice et le chien a hélàs dû être euthanasié au vu des lésions irréversibles. La principale hypothèse est celle d'une dilatation +/- torsion de l'estomac ayant provoqué une nécrose tissulaire et des troubles vasculaires + la rupture digestive. L'hypercalcémie reste inexpliquée et le rapport pas forcément pas facile à faire sauf si l'on pense à une infiltration tissulaire (lymphome, ADK par ex.) mais les commémoratifs ne sont pas en faveur (apparition aiguë, pas de troubles digestifs)...c'est ce qu'on appelle un vrai casse-tête!

par Anthony publié dans : médecine interne
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Commentaires

La tachycardie sinusale, c'est parce que tu as fait un ECG ? Si oui, y avait-il des modifications morphologiques ?

Alors, sinon, je pose un cathé, je fais un examen neuro des nerfs crâniens : en bref, j'essaye de déterminer un glasgow modifié, pour savoir si son état est neuro ou vasculaire.
 
Je fais une NF, bioch classique + lipase, amylase, cholestérol et calcium, et je termine par un iono. Bien sûr, sonde urinaire à demeure pour la diurèse et j'en profite pour faire culot + densité + bandelette.
Fluidothérapie en fonction des troubles électrolytiques. Je garde un peu de sang sur tube sec pour faireu n cortisol quand même, car une des hypothèses reste l'Addison (mais y'en a plein d'autres : HTIC, intox à l'éthylène glycol, IRA, AVC...)

Si moyen à la clinique ou pas loin, gaz du sang pour la polypnée + F/P thorax et abdomen.

Après tout çà, je pense qu'on aura déjà une bonne idée de ce qui se trame dans l'ombre...
commentaire n° : 1 posté par : Laurent (site web) le: 19/07/2007 20:40:22
Je penche pour une intoxication ... ?
Question de flair !
commentaire n° : 2 posté par : Max le: 20/07/2007 09:47:52
une tite echo pour voir la rate?
commentaire n° : 3 posté par : romuald le: 20/07/2007 20:48:11

Bonjour,
Un corps étranger? Heu...j'ai une question  juste comme ça: le signe du flot c'est quoi? (pas encore vu ça à l'école moi).
Sinon, bravo pour ce blog, j'apprends plein de trucs, surtout en ophtalmo.

commentaire n° : 4 posté par : Nad le: 21/07/2007 16:14:49
La premiere idée qui me vient est l'hémangiosarcome de la rate, peut être parce que j'ai eu une petite série de 3 en dix jours le mois dernier.Pratiquement, je commencerais par une NF ,bioch,iono et pendant le tps de l'analyse,écho abdo antérieur et cardiaque .
commentaire n° : 5 posté par : FX (site web) le: 22/07/2007 10:36:44
 Le chien a-t-il passé la nuit dehors, libre ou attaché, ou à l'intérieur de la maison?

 Mon premier geste serait de remplir quelques tubes de sang avant d'attaquer une réa. De centrifuger un tube pour avoir une vague idée de l'hématocrite et de l'aspect du plasma.
 S'il semble hémolytique je rajouterai à ma bioch la créatinine kinase.
 Je ferai aussi en première intention une bandelette urinaire et un frottis sanguin. Pas cher et riches en renseignements.
  A replacer en tête:
Tu n'as pas donné la couleur des muqueuses et le temps de recoloration capillaire, l'aspect des pupilles.
 Pour cathéteriser ta veine radiale, c'est facile ou difficile? Elle est bien pleine ou complètement à plat?
commentaire n° : 6 posté par : pascale (site web) le: 22/07/2007 15:48:20
Une vilaine image abdominale crâniale. L'hypercalcémie ( même corrigée) d'apparition brutale pourrait orienter vers une tumeur splénique type lymphome? Une tumeur de l'estomac mais pas d'anémie et apparition brutale sans aucun symptome.
Première urgence: faire baisser la calcémie avec une perf de soluté de NaCl , éventuellement furosémide à dose légère (1 à 4 mg/kg) quand retour à un état d'hydratation convenableavec surveillance de la Kaliémie et complémentation éventuelle.
Echographie abdominale.
Comme un train peut en cacher un autre, penser à une intox à la vitamine D du fait de l'hyperphosphatémie associée alors qu'il n'y a pas de signes d'insuffisance rénale.
commentaire n° : 7 posté par : pascale (site web) le: 24/07/2007 14:13:41
Et pourquoi cela ne serait pas une dilatation/torsion
cela colle assez bien, non ?
Alors réponse ... ?
commentaire n° : 8 posté par : Max le: 24/07/2007 17:47:09
Bon, y'a pas mal d'idées dans tout ça.
A priori, aucune chance d'intoxication récente pour ce chien.
Pour l'écho, au vu de la radio abdo, pas trop besoin de la faire en urgence (d'autant plus qu'avec ce qu'on voit à la radio, les images écho ne seraient pas forcément très bonnes).
En gros, regardez bien cette radio, elle est TRES informative  de l'état de choc de l'animal en tous cas.
Pour un SDTE, il est vrai que l'état du chien et le caractère suraigü sont en faveur mais pas la radio, ni la palpation (même si on voit des exceptions de temps en temps, je l'accorde).
Un lien entre la radio et la biochimie?
commentaire n° : 9 posté par : Anthony (site web) le: 24/07/2007 20:41:52
Il ya un un bel iléus du grêle, mais aussi à mon avis une belle hypomotilité de l'estomac qui est bien dilaté. De fait, on a l'impression de voir derrière au niveau du foie une masse, mais je pencherai pour une image construite. On voit un rein, il mesure trois vertèbres lombaires, ce qui me semble OK pour un chiende cette taille.
A mon avis aussi, l'hypercalcémie est majorée par l'hyperprotéinémie que l'on a.
On a globalement sur la PS une hémoconcentration.
L'urgence est de perfuser en NaCl, et refaire un bilan 12 heures puis 24 heures plus tard au niveau calcium, glucose et potassium + PT.

Après, il faut chercher la cause de cette hypercalcémie : donc, doser la parathormone...
J'avoue que je garde mon Addison dans un coin de ma tête quand même... Mais pourquoi pas une hyperparathyroïdie primaire ?

Autre question intéressante à mon sens : le chien a-t-il fait son coma suite à l'hypercalcémie, ou l'hypercalcémie n'ets-elle qu'un des symptômes de la cause de cet état de choc ? EPINEUSE QUESTION !!
commentaire n° : 10 posté par : Laurent (site web) le: 24/07/2007 21:30:42
Je pense que tu peux écarter (peut être pas totalement) l'Addison car: Na, K sont normaux, que les valeurs d'urée et créat sont normales et que la glycémie + NF ne sont pas totalement en accord. Bon, on a pas toujours tout mais ici à part l'état de choc et la baisse de tension (en rapport selon moi), on a pas grand chose pour aller dans ce sens selon moi.
Même avec une hyperprotéinémie, la calcémie est tout de même très très au dessus des valeurs normales et on peut la qualifier de sévère. Pas d'insuffisance rénale et hyperphosphorémie...un dosage de PTH +/- PTHrp serait pas mal pour explorer mais il reste encore à expliquer la radio abdo: il y a bien un iléus paralytique mais pas de dilatation gastrique...si si je vous le jure!
commentaire n° : 11 posté par : Anthony (site web) le: 24/07/2007 22:00:35
Les causes d'ileus paralytique sont ultra-nombreuses...
Tout effet de masse de l'abdomen peut théoriquement entraîner un ileus et une subocculsion.
On a aussi le diabète, l'intox au plomb, les causes abdominales ou thoraciques traumatiques...
J'avoue ne pas bien voir le rapport avec l'hypercalcémie, si ce n'est à imaginer l'existence d'un lymphome intestinal avec syndrome paranéoplasique par sécrétion de PTH-like...
L'abdomen me semble quand même bien aérique, et on a vraiment l'impression d'ici que la bulle d'air gastrique est augmenté de volume...
La première cause d'ileus paralytique étant la péritonite : l'aurait pas fait une rupture de viscère digestif ton chien ? Juste comme çà, par hasard...
commentaire n° : 12 posté par : Laurent (site web) le: 25/07/2007 08:52:28
OUI ! Après téléchargement de l'image et examen attentif, je confirme ce que je viens de dire : pour moi, il y a bien pneumopéritoine. Ce que j'ai pris d'emblée pour de l'air gastrique, sans faire gaffe, ben c'est de l'air péritonéal en fait !
Il me semblait bien bizarre qu'on voit si bien le contour du rein et des intestin.
Je dirai donc rupture de viscère digestif avec péritonite chimique en première hypothèse.
commentaire n° : 13 posté par : Laurent (site web) le: 25/07/2007 08:58:03
 Autre cause d'iléus paralytique et d'état de choc associés: la torsion du pédicule vasculaire du mésentère et, là, chaque minute perdue avant laparotomie exploratrice et curative est un pas vers la mort. Ceci dit, l'hypercalcémie quand même marquée (plus de 160 mg/l en corrigé) laisse perplexe surtout associée à une hyperphosphatémie.
commentaire n° : 14 posté par : pascale (site web) le: 25/07/2007 21:23:24
 Donc, quoiqu'il en soit, l'urgentiste, après avoir perfusé pour baisser la calcémie et réhydrater l'animal, fait une laparotomie exploratrice, parce que ce pneumopéritoine et cet iléus, associés à un état de choc, d'apparition brutale, sur un animal en pleine forme la veille et sans antécédents ni suspicion d'intox, ne nous autorisent guère à perdre le temps de poser un beau diagnostic sur autopsie;
 Une petite radio de face de l'abdomen avant? parce qu'interprêter sur un profil sans face, ce n'est pas académique!
  La paroi de l'estomac, ou une masse adjacente, continue à me paraître suspect.
commentaire n° : 15 posté par : pascale (site web) le: 25/07/2007 21:41:47
THE ANSWER:
Bravo à Pascale et Laurent, nos urgentistes de choc!
Le chien a tout d'abord reçu une réanimation à base de fluidothérapie de choc et d'un cocktail antibios/anti-inflammatoires et ça l'a nettement amélioré. Il marchait au bout d'1h. La palpation adbo réalisée à ce moment ne montrait plus de douleur abdo et toujours pas de tympannisme. Une laparotomie a été décidée et on a découvert...le sud Liban un soir de Pâcques juive! En gros: très large rupture stomaccale sur plus de 5cm au niveau de l'attache épiploïque avec nécrose pariétale environnante, foie violacé, infarcissement mésentérique généralisé, presque pas de pouls mésentérique ni de péristaltisme, sans compter la péritonite pour faire joli. L'euthanasie était la meilleure option pour ce chien au vu des lésions irréversibles.
HYPOTHESES:
-Le chien a fait une dilatation +/- torsion de l'estomac, a eu une nécrose pariétale puis une rupture, et la dilatation a écrasé la vascularisation locale (surtout la VCC), d'où l'infarcissement...mais une évolution comme ça, même au bout d'une nuit de dilatation, je n'ai encore jamais vu.
-Une torsion du pédicule du mésentère est probable mais on ne l'a pas vue à la laparo et la rupture digestive suite à une nécrose me semble un peu trop rapide.
-Rupture de la paroi de l'estomac suite à une friabilité accrue à cause d'une infiltration tumorale, ce qui pourrait expliquer l'hypercalcémie mais les signes étaient aigüs, aucun trouble digestif rapporté avant, pas de baisse de l'état général...
Bref, la calcémie reste un mystère et une découverte. Associée à l'hyperphosphorémie et sans IRC, cela pourrait coller avec une intoxication mais les autres signes ne sont pas trop en faveur. Sans dosage de PTH et PTHrp, une hyperparathyroïdie primaire ou secondaire ne peut être exclue. Le phosphore peut être augmenté "artificiellement" suite à l'état de choc mais le calcium est bel et bien trop élevé. Il a aussi le droit de faire un myélome (mais désolé, pas eu le temps de faire une électrophorèse des PT...)
Si quelqu'un a une idée...
commentaire n° : 16 posté par : Anthony (site web) le: 25/07/2007 23:14:09
J'ai eu l'occasion de voir plusieurs torsion du pédicule vasculaire du mésentère dont un seul sauvé car la torsion n'était pas complète et le retour veineux à peu près conservé. A l'ouverture, tout la masse de l'intestin grêle est aubergine avec de charmantes plages noires et si la torsion a plus de quatre heures, tu as intérêt à avoi le cœur bien accroché ou une anosmie ou une bonne VMC dans ta salle de chir. L'odeur est épouvantable. Donc, peu de chance que tu es ici cet accident.
Pour l'avoir déjà eu, je penserais peut-être à une torsion splénique large ayant entrainé l'arrachement de la vascularisation pariétale de la grande courbure de l'estomac.
Ou alors, tout bonnement une thrombose dans la circulation mésentérique ou porte, complication d'un lymphosarcome, peut-être médiastinal crânial asymptomatique jusqu'au crash.
Parce que, s'il y avait torsion de l'estomac, tes rapports anatomiques auraient été bouleversés: le pylore était-il à droite? le fundus dorsal et à gauche?
commentaire n° : 17 posté par : pascale (site web) le: 26/07/2007 13:05:13

Estomac en position physiologique (ce qui n'exclut pas qu'il ait fait une torsion et que la rupture l'ait remis à sa place, ça peut arriver) et rate à priori non pathologique.
Je ne pense pas qu'on parte sur un problème purement vasculaire dans ce cas. A mon avis c'est un problème "mécanique" en 1er lieu +/- associé à une fragilité pariétale et à un phénomène tumoral.

commentaire n° : 18 posté par : Anthony (site web) le: 26/07/2007 13:53:41
Un adénocarcinome gastrique infiltrant la paroi sans masse tumorale? Douteux aussi, non?
 Ceci dit, sais-tu que, le plus souvent, lorsque tu fais, sans en abuser, une anapath pour une recherche personnelle, le labo ne te la facture pas? Enfin, tout au moins le mien.
 On peut penser aussi à une microcalcification de la paroi gastrique, liée à l'hypercalcémie, ayant entrainé une fragilisation et la déchirure, sur une dilatation de l'estomac?
commentaire n° : 19 posté par : pascale (site web) le: 26/07/2007 21:04:48
Oui, je ne pense que très rarement à soliciter mon labo d'anapath pour ce genre de cas et on aurait peut être dû le faire dans ce cas, ne serait-ce que pour notre compréhension personnelle.
Selon moi, la dilatation +/- torsion de l'estomac ne fait aucun doute. C'est le calcium qu'on a du mal à associer à ce tableau clinique. Ton hypothèse de fragilisation est possible mais en général l'hypercalcémie entraîne une calcification des artères. Dans ce cas, on retrouve notre supposé phénomène vasculaire en association...tricky isn't it?
commentaire n° : 20 posté par : Anthony (site web) le: 26/07/2007 21:13:34

 Oui! Nous pouvons gloser pendant des heures et je t'avoue que je ne crois pas à un déplacement de l'estomac qui se serait remis seul en place du fait de la déchirure.
 En plus, tu écris: "presque pas de pouls mésentérique" qui m'interpelle.
 D'autre part, l'homéostasie calcique ne s'est jamais embarrassée d'une torsion de l'estomac, non? C'est quand même bien régulé, la calcémie...
 Je sais qu'une autopsie complète de Léonberg, c'est... surtout si on est à la bourre, mais cette histoire est hallucinante.
 Ce cas nous laisse un peu sur notre faim même si le malheureux animal était, de toute évidence, condamné et que votre choix d'euthanasie est sans conteste.

 

commentaire n° : 21 posté par : pascale (site web) le: 26/07/2007 22:21:31

 Je pense à un cas que j'ai eu l'an dernier:

 Des vacanciers néerlandais m'ont amené un chiot briard de huit semaines avec un abdomen aigu. La radio révélait un épanchement liquidien abdominal qui a la ponction s'est révélé être fortement purulent. La laparotomie exploratrice me permit de découvrir une petite déchirure du côlon descendant qu'aucun corps étranger ne pouvait expliquer. Réparation, lavages péritonéaux. le chiot décédait deux heures après l'intervention.

 J'ai demandé une anapath des bords de cette déchirure inexpliquée: la paroi du colon, inflammatoire, était envahie par des microcalcifications. Je n'avais bien sûr pas fait de calcémie sur ce chiot. J'ai pensé que l'éleveur ou le propriétaire avait peut-être donné une dose de Vitamine D pour bébé humain.

 J'ai revu cette année le propriétaire du chiot  et le lui ai demandé: non, pas de vitamine D.
 Encore un mystère mais c'est ce qui m'a fait penser à une fragilisation de la paroi par microcalcifications.

commentaire n° : 22 posté par : pascale (site web) le: 27/07/2007 21:01:10
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