Le blog de cas cliniques d'un jeune vétérinaire spécialisé en ophtalmo, entre autres...
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Bienvenue à tous!!
Salut à toi qui te retrouves sur mon blog, que ce soit par hasard, volontairement ou sous la contrainte. C'est un blog particulier, celui d'un jeune vétérinaire bien sous tous rapports qui
parle pas mal de son métier et surtout d'ophtalmo, neuro et médecine interne. Tu y trouveras divers infos sur les maladies animales ainsi qu'une large partie sur la vie et les activités à La
Réunion. Bonne visite et n'hésite pas à poster un commentaire, ça fait toujours plaisir!! La médecine animale se
pratiquant avec un patient en face de soi et avec ses petites mimines, TOUTE DEMANDE DE CONSULTATION A DISTANCE OU D'AVIS SUR UN CAS PARTICULIER SERA IGNOREE ET EFFACEE, pour des raisons de bon
sens et de déontologie. Faites appel à votre vétérinaire pour toute question.
Jeudi 3 avril 2008
Un chien Fox terrier mâle castré de 12 ans vient en consultation pour perte de poids importante et progressive et abattement marqué.
Il n'a aucun commémoratif particulier, pas de trouble digestif, pas de PUPD, pas d'historique de trouble respiratoire, de boiterie...RAS
L'examen général ne révèle rien de particulier: pas de fièvre, palpation abdo normale, aucsultation ok...bref: que dalle!
-NFS: GB 11360 Lymphos 28.1% Monos 2.8% Granulocytes 69.1% GR 9.09 HgB 19.7g/dL Ht 65.8% PLT
400000
-Biochimie: urée 0.17 Créat 7 PT 72 alb 24 glob 48 ALAT 72 PAL 158 Bili 3 Glu 1.21 Amyl
724 Na 161 K 4.6 Ca 112 Phos 44
-Frottis sanguin: RAS
-Urines: densité 1.045 prot ++ culot urinaire: cristaux d'oxalate de Ca +++
-Test de stimulation à l'ACTH: T0: 73 T1: 521 (norme <400)
-Dosage d'ACTH: 9,37 (normes: 20-120)
-Echographie abdominale: hypertrophie majeure et symétrique des 2
surrénales. Aspect très hétérogène
-->conclusion: ce chien souffre de tumeur surrénalienne sécrétante bilatérale. Pourquoi? Eh bien car à l'échographie elles apparaissent symétrique et que le taux d'ACTH est effondré, c'est à dire qu'un rétro-contrôle s'effectue des surrénales sur l'hypophyse. Ce qui confirme le caractère tumoral d'au moins 1 des 2 surrénales. La symétrie échographique confirme le caractère bilatéral de la tumeur car si on en avait qu'une seule, la seconde devrait être atrophiée en toute logique (par diminution de l'ACTH). C'est assez peu fréquent voire rare.
La chirurgie est illusoire dans ce cas car on supprimerait bien trop d'hormones indispensables à l'organisme et que la supplémentation serait très complexe. Une autre raison de ne pas le faire est la difficulté chirurgicale: les surrénales sont très difficiles à enlever à cause de la proximité de grosses veines et artères. On peut en enlever 1 si le bilan d'extension est bon mais 2...je vous laisse apprécier par vous même cet abord chirurcal d'après l'image nécropsique (j'en ai eu du mal pour tout disséquer!). Oui, le chien est décédé "de sa belle mort" mais dans un tel cas, on aurait vraiment rien pu pour lui. Regardez l'aspect fortement nécrotique d'au moins 1 des 2 glandes, témoin du caractère malin de la tumeur (on dit classiquement qu'il y aurait 60% d'adénocarcinomes mais c'est aujourd'hui sujet à controverse). L'histo est en attente. Elle nous apprendra peut ête qu'on a en plus d'une hypersécrétion corticostéroïde, une tumorisation des parties assurant la synthèse des cathécolamines et des minéralocorticoïdes (aldostérone entra autres). Comme quoi, un "chien qui va pas bien", eh bien ça peut venir de beaucoup de chose!
-->conclusion: ce chien souffre de tumeur surrénalienne sécrétante bilatérale. Pourquoi? Eh bien car à l'échographie elles apparaissent symétrique et que le taux d'ACTH est effondré, c'est à dire qu'un rétro-contrôle s'effectue des surrénales sur l'hypophyse. Ce qui confirme le caractère tumoral d'au moins 1 des 2 surrénales. La symétrie échographique confirme le caractère bilatéral de la tumeur car si on en avait qu'une seule, la seconde devrait être atrophiée en toute logique (par diminution de l'ACTH). C'est assez peu fréquent voire rare.
La chirurgie est illusoire dans ce cas car on supprimerait bien trop d'hormones indispensables à l'organisme et que la supplémentation serait très complexe. Une autre raison de ne pas le faire est la difficulté chirurgicale: les surrénales sont très difficiles à enlever à cause de la proximité de grosses veines et artères. On peut en enlever 1 si le bilan d'extension est bon mais 2...je vous laisse apprécier par vous même cet abord chirurcal d'après l'image nécropsique (j'en ai eu du mal pour tout disséquer!). Oui, le chien est décédé "de sa belle mort" mais dans un tel cas, on aurait vraiment rien pu pour lui. Regardez l'aspect fortement nécrotique d'au moins 1 des 2 glandes, témoin du caractère malin de la tumeur (on dit classiquement qu'il y aurait 60% d'adénocarcinomes mais c'est aujourd'hui sujet à controverse). L'histo est en attente. Elle nous apprendra peut ête qu'on a en plus d'une hypersécrétion corticostéroïde, une tumorisation des parties assurant la synthèse des cathécolamines et des minéralocorticoïdes (aldostérone entra autres). Comme quoi, un "chien qui va pas bien", eh bien ça peut venir de beaucoup de chose!
Commentaires
alors on va commencer par un bilan sanguin complet avec NFS ( avec examen sur lame), bioch, iono, sero leish??? ca depend de son lieu de vie et si il a voyagé ( d'ailleurs a-t-il voyagé ce toutou???), une analyse d'urine .... mais c'est toi qui a le chien
commentaire n° : 1
posté par :
melanie
le: 03/04/2008 11:48:14
Petites prises de sang (bioch, num), et d'urine ? frottis sanguin ?
commentaire n° : 2
posté par :
vetote
(site web)
le: 03/04/2008 11:58:16
Bien, eh ben y reste plus qu'à la faire à la gregory House : "Je vais là où les symptômes me disent d'aller" (j'aime bien cette phrase).
Il ne reste plus qu'à explorer dans un premier temps l'appareil urinaire, et de déterminer si cette protéinurie est reliée à une atteinte de l'appareil urinaire.
Je propose donc au minimum une radio de l'abdomen, éventuellement écho si disponible.
Si aucun signe de lithiase n'est présent, alors on recherchera une cause possible d'hypercalciurie.
En particulier, le calcium peut être à 112 car la calciurie est très augmentée et compense une hypercalcémie relative...
Hum, ce cas m'a pas l'air simple...
Il ne reste plus qu'à explorer dans un premier temps l'appareil urinaire, et de déterminer si cette protéinurie est reliée à une atteinte de l'appareil urinaire.
Je propose donc au minimum une radio de l'abdomen, éventuellement écho si disponible.
Si aucun signe de lithiase n'est présent, alors on recherchera une cause possible d'hypercalciurie.
En particulier, le calcium peut être à 112 car la calciurie est très augmentée et compense une hypercalcémie relative...
Hum, ce cas m'a pas l'air simple...
commentaire n° : 3
posté par :
Laurent
(site web)
le: 04/04/2008 11:31:52
Même avis que Laurent (notamment le "hum, ce cas m'a l'air bien compliqué" lol), il y a aussi je pense une hypernatrémie, que je corrèlerais bien avec la du à 1.045, qui me fait dire que ce chien n'a pas dû beaucoup boire ces derniers temps...
parmi l'étiologie d'hypernatrémie il y a le diabète insipide, mais la du exclut le di...
J(ai l'impression qu'il va falloir chercher parmi les causes d'augmentation de calciurie... *retourne potasser*
commentaire n° : 4
posté par :
alex
le: 04/04/2008 11:47:27
Ah, j'en vois qui se grattent la tête au fond!
Pour la calciurie, je vous en laisse chercher les causes chez le chien.
Un indice: il n'y a pas d'hypercalcémie.
Une écho abdo a été réalisée. Je mettrai les résultats après les hypothèses diagnostiques.
Pour la calciurie, je vous en laisse chercher les causes chez le chien.
Un indice: il n'y a pas d'hypercalcémie.
Une écho abdo a été réalisée. Je mettrai les résultats après les hypothèses diagnostiques.
commentaire n° : 5
posté par :
Anthony
(site web)
le: 04/04/2008 13:33:20
causes de la calciurie: hyperparathroidie secondaire dorigine renale dans ce cas on une IRC , calcification ectopiques
_alimentation inadaptee
_alimentation inadaptee
commentaire n° : 6
posté par :
amghar
(site web)
le: 04/04/2008 16:00:10
Chez moi, ce genre de truc, c'est toujours une leishmaniose.
De toute façon, il y a probablement atteinte rénale. N'ayant pas d'échographe à disposition je pratique, dans un tel cs, un rapport protéines urinaires / créatinine urinaire, pour voir.
De toute façon, il y a probablement atteinte rénale. N'ayant pas d'échographe à disposition je pratique, dans un tel cs, un rapport protéines urinaires / créatinine urinaire, pour voir.
commentaire n° : 7
posté par :
pc
le: 04/04/2008 20:33:42
Ce n'est pas une leishmaniose. Je vous le dis car ce chien n'a jamais quitté la région (pas vers le bassin méditerranéen) et que je connais le diagnostic final aussi...
Pour une hyperPTH secondaire, il faudrait une IRC mais les valeurs rénales sont tout à fait normales, ce qui l'exclut. Si elle était primaire, on devrait au moins avoir des choses qui nous mettent sur la piste: hypercalcémie vraie, hypophosphorémie, PUPD.
Pour ce cas, ce sont les causes d'hypercalciurie SANS hypercalcémie qu'il faut rechercher. La protéinurie peut également mettre sur la voie.
Je mets en ligne les images échographiques.
Seule anomalie: les surrénales.
A vous de commenter les images et de proposer la suite des investigations.
Pour une hyperPTH secondaire, il faudrait une IRC mais les valeurs rénales sont tout à fait normales, ce qui l'exclut. Si elle était primaire, on devrait au moins avoir des choses qui nous mettent sur la piste: hypercalcémie vraie, hypophosphorémie, PUPD.
Pour ce cas, ce sont les causes d'hypercalciurie SANS hypercalcémie qu'il faut rechercher. La protéinurie peut également mettre sur la voie.
Je mets en ligne les images échographiques.
Seule anomalie: les surrénales.
A vous de commenter les images et de proposer la suite des investigations.
commentaire n° : 8
posté par :
Anthony
(site web)
le: 05/04/2008 07:45:22
Salut Anthony, j'ai cogité toute la nuit et j'ai trouvé !! Mais salaud, tu as mis les images echo avant que je puisse mettre le com' en ligne.
Donc, voici le résultat de mon raisonnement. D'une part, pour former des oxalates de calcium, il faut soit une hypercalciurie soit une hyperoxalurie. On va supposer que le chien ne se goinffre pas tous les jours d'épinards et écarter l'hyperoxalurie.
Pour l'hypercalciurie, elle est présente sans modifications de l'homéostasie sanguine de Ca et P. J'excluais donc d'emblé une hyperparathyroïdie.
les causes d'hypercalciurie normocalcémique ne sont pas légions. il y a en fait quatre principales :
1) une acidose tubulaire rénale. Chez le chien, on citera l'intoxication à l'éthylène glycol. Ce chien n'en présente aucun autre symptôme, et de plus elle est relativement brutale et létale à court terme. Chez l'Homme, il existe des maladies génétiques donnant ce type de modifications tubulaires
2) le syndrome de Cushing provoque une calciurèse augmentée. De plus, cela pourrait également expliquer la natrémie augmentée par réabsorption tubulaire induite par un effet minéralo des glucocorticoïdes. Pourtant ce chien n'a aucun autre symptôme de Cushing.
3) un hyperaldostéronisme pourrait être évoqué également, mais là aussi le potassium est normal, et une tumeur surrénalienne sécrétant uniquement des minéralo est plus rare chez le chien que chez le chat.
4) l'hypercalciurie idiopathique. Ben... çà se passe de commentaires...
Donc j'aurais proposé de faire un RCCU (suspicion faible de Cushing à la base) et une écho abdo dans la foulée si c'était disponible, ce que tu as fait.
Je commente donc l'écho :
les deux surrénales sont très augmentées de volume symétriquement. A priori, la veine rénale qu'on voit un peu passer près de la surrénale gauche n'est pas envahi.
Pour moi, juste avec l'écho, on ne peut pas être sûr à 100% qu'il ne s'agit pas d'une tumeur surrénalienne bilatérale (rare mais possible).
Il y a bien pour moi un Cushing, maintenant, il faut déterminer si il est purement surrénalien ou hypophysaire.
Si les proprios ont peu de moyens, je propose de faire une freination à la dexa à dose forte en complément.
Si les proprios ont plus de moyens, scanner hypophyse et surrénales. Ceci dit, si ce sont des micro-adénomes hypophysaires, ils peuvent passer inaperçus...
Sans oublier que ce pourrait être exceptionnellement aussi un hyperaldostéronisme... (et donc nécessiter un dosage de l'aldostérone, pourquoi pas ?)
Je confirme, ce cas n'est pas simple...
Donc, voici le résultat de mon raisonnement. D'une part, pour former des oxalates de calcium, il faut soit une hypercalciurie soit une hyperoxalurie. On va supposer que le chien ne se goinffre pas tous les jours d'épinards et écarter l'hyperoxalurie.
Pour l'hypercalciurie, elle est présente sans modifications de l'homéostasie sanguine de Ca et P. J'excluais donc d'emblé une hyperparathyroïdie.
les causes d'hypercalciurie normocalcémique ne sont pas légions. il y a en fait quatre principales :
1) une acidose tubulaire rénale. Chez le chien, on citera l'intoxication à l'éthylène glycol. Ce chien n'en présente aucun autre symptôme, et de plus elle est relativement brutale et létale à court terme. Chez l'Homme, il existe des maladies génétiques donnant ce type de modifications tubulaires
2) le syndrome de Cushing provoque une calciurèse augmentée. De plus, cela pourrait également expliquer la natrémie augmentée par réabsorption tubulaire induite par un effet minéralo des glucocorticoïdes. Pourtant ce chien n'a aucun autre symptôme de Cushing.
3) un hyperaldostéronisme pourrait être évoqué également, mais là aussi le potassium est normal, et une tumeur surrénalienne sécrétant uniquement des minéralo est plus rare chez le chien que chez le chat.
4) l'hypercalciurie idiopathique. Ben... çà se passe de commentaires...
Donc j'aurais proposé de faire un RCCU (suspicion faible de Cushing à la base) et une écho abdo dans la foulée si c'était disponible, ce que tu as fait.
Je commente donc l'écho :
les deux surrénales sont très augmentées de volume symétriquement. A priori, la veine rénale qu'on voit un peu passer près de la surrénale gauche n'est pas envahi.
Pour moi, juste avec l'écho, on ne peut pas être sûr à 100% qu'il ne s'agit pas d'une tumeur surrénalienne bilatérale (rare mais possible).
Il y a bien pour moi un Cushing, maintenant, il faut déterminer si il est purement surrénalien ou hypophysaire.
Si les proprios ont peu de moyens, je propose de faire une freination à la dexa à dose forte en complément.
Si les proprios ont plus de moyens, scanner hypophyse et surrénales. Ceci dit, si ce sont des micro-adénomes hypophysaires, ils peuvent passer inaperçus...
Sans oublier que ce pourrait être exceptionnellement aussi un hyperaldostéronisme... (et donc nécessiter un dosage de l'aldostérone, pourquoi pas ?)
Je confirme, ce cas n'est pas simple...
commentaire n° : 9
posté par :
Laurent
(site web)
le: 05/04/2008 10:13:34
Sur un hyperaldostéronisme, on ne devrait pas avoir une hypokaliémie?
Les deux surrénales sont hypertrophiées. i on exclut une tumeur bilatérale, il faut bien que ça vienne de l'hypophyse, non?
Les deux surrénales sont hypertrophiées. i on exclut une tumeur bilatérale, il faut bien que ça vienne de l'hypophyse, non?
commentaire n° : 10
posté par :
pc
le: 05/04/2008 12:43:02
pareil, je voyais une hypertrophie bilaterale des surrenales, donc j'ai pensé hyper stimulation donc cushing, mais je ne savais pas que cela augmentait la calciurèse...En revanche, il parait que le test de freinage à la dexa est bien moins utile qu'une echo abdo..
commentaire n° : 11
posté par :
vetote
(site web)
le: 05/04/2008 13:01:38
On a bien une hypertrophie à priori symétrique des surrénales. Cette hypertrophie est d'ailleurs majeure puis-je ajouter car plus de 2,5cm, c'est déjà fort coquet.
MAIS une hypertrophie observée à l'écho permet-elle pour autant de dire si ce chien souffre de syndrome de Cushing? Eh bien non mesdames et messieurs. Les surrénales sécrètent des cathécolamines, l'aldostérone et les hormones corticostéroïdes. D'ailleurs une augmentation de taille d'organe ne veut pas forcément dire hyperproduction de ce qu'il sécrète normalement.
Bref, on a fait un test de stimulation à l'ACTH et un dosage d'ACTH chez ce chien pour avoir un diagnostic un peu plus précis (dosage au labo de l'ENVL, rapide, fiable et pas excessif). Je vous laisse voir ce que vous en concluez...
MAIS une hypertrophie observée à l'écho permet-elle pour autant de dire si ce chien souffre de syndrome de Cushing? Eh bien non mesdames et messieurs. Les surrénales sécrètent des cathécolamines, l'aldostérone et les hormones corticostéroïdes. D'ailleurs une augmentation de taille d'organe ne veut pas forcément dire hyperproduction de ce qu'il sécrète normalement.
Bref, on a fait un test de stimulation à l'ACTH et un dosage d'ACTH chez ce chien pour avoir un diagnostic un peu plus précis (dosage au labo de l'ENVL, rapide, fiable et pas excessif). Je vous laisse voir ce que vous en concluez...
commentaire n° : 12
posté par :
Anthony
(site web)
le: 05/04/2008 17:38:56
OK
Test de stimulation en faveur d'une hyperréactivité surrénalienne, donc c'est bien un Cushing.
Le dosage d'ACTH est effondré, donc il y a bien un rétrocontrôle négatif sur l'axe corticotrope, ce qui exclut la présence d'adénomes hypophysaires sécrétants.
Conclusion : c'est une tumeur surrénalienne bilatérale.
Ceci dit, ces tumeurs peuvent être polysécrétantes (corticos + aldostérone + catécholamines).
Si il y a un phaechromocytome, l'examen complémentaire de choix est la recherche des catabolites urinaires, mais c'est super-compliqué à faire.
On ne peut pas l'exclure à 100% non plus car l'amaigrissement en est un symptôme, et la sécrétion peut être pulsatile (ce qui provoque l'apparition de troubles cardio-vasculaires visibles ou non selon les cas).
Idem pour une éventuelle composante minéralo qui pourrait se diagnostiquer en dosant l'aldostérone (sur plasma congelé).
Donc il y a un Cushing, mais quid des autres sécrétions ?
Pour le traitement : la surrénalectomie bilatérale n'est pas envisageable pour moi car la substitution hormonale à réaliser serait beaucoup trop complexe à gérer (surtout les sécrétions de catécholamines).
Sinon trilostane.
Test de stimulation en faveur d'une hyperréactivité surrénalienne, donc c'est bien un Cushing.
Le dosage d'ACTH est effondré, donc il y a bien un rétrocontrôle négatif sur l'axe corticotrope, ce qui exclut la présence d'adénomes hypophysaires sécrétants.
Conclusion : c'est une tumeur surrénalienne bilatérale.
Ceci dit, ces tumeurs peuvent être polysécrétantes (corticos + aldostérone + catécholamines).
Si il y a un phaechromocytome, l'examen complémentaire de choix est la recherche des catabolites urinaires, mais c'est super-compliqué à faire.
On ne peut pas l'exclure à 100% non plus car l'amaigrissement en est un symptôme, et la sécrétion peut être pulsatile (ce qui provoque l'apparition de troubles cardio-vasculaires visibles ou non selon les cas).
Idem pour une éventuelle composante minéralo qui pourrait se diagnostiquer en dosant l'aldostérone (sur plasma congelé).
Donc il y a un Cushing, mais quid des autres sécrétions ?
Pour le traitement : la surrénalectomie bilatérale n'est pas envisageable pour moi car la substitution hormonale à réaliser serait beaucoup trop complexe à gérer (surtout les sécrétions de catécholamines).
Sinon trilostane.
commentaire n° : 13
posté par :
Laurent
le: 05/04/2008 18:27:19
Une chance d'avoir des maîtres qui suivent! Sinon, tu serais resté sur ta faim, et nous avec...
commentaire n° : 14
posté par :
pc
le: 06/04/2008 21:46:31
De la première visite à l'autopsie, ça a duré combien de jours?
commentaire n° : 15
posté par :
pc
le: 06/04/2008 21:48:10
Il a du se passer un peu moins de 2 semaine je pense. On a dû faire tous les examens "de base" en 1 journée et prévoir ensuite les dosages hormonaux. Honnêtement, depuis que j'ai découvert la technique de dosage simplifiée (sans envoi par le couvert du froid) de l'ACTH et de la parathormone, et que le prix est très abordable (25-30 euros dans mes souvenirs), je le propose sur toutes les indications qui passent à ma portée. Dans ce cas, il n'y avait que le dosage d'ACTH qui pouvait nous donner le diagnostic définitif avec certitude (le test à la dexa forte a ses limites).
commentaire n° : 16
posté par :
Anthony
(site web)
le: 07/04/2008 07:30:21
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