chirurgie de persistance du canal artériel chez un chien

J'avais déjà parlé de cette anomalie cardiaque congénitale qui est la persistance du canal artériel = communication anormalement persistante après la naissance entre l'aorte et le tronc pulmonaire. Il s'agit chez l'animal de compagnie de la seule cardiopathie susceptible d'être traitée, et parfois guérie, avec une intervention chirurgicale pratiquée le plus tôt possible après établissement du diagnostic et stabilisation médicale éventuelle.

J'ai vu récemment un chiot de 2 mois avec une PCA. Il présentait un souffle systolo-diastolique gauche, audible en arrière de l'épaule, d'intensité 5/6 et avec un frémissement cataire très important. Le diagnostic aurait même pu être établi rien qu'en palpant le thorax. Une fois les radiographies thoraciques et l'échographie cardiaque effectuées, le chien a été classé en stade 2 sur 5 (= simple dilatation de l'oreillette G), avec un très bon pronostic de récupération après chirurgie.

Voici le détail de l'interventon pour les plus courageux:

Thoracotomie latérale G, incision intercostale au niveau du 4ème espace. Incision de la plève pariétale et début de la ventilation assistée (manuelle ou automatique). L'aide opératoire doit récliner les poumons sans les léser pour donner accès à la partie crâniale et basale du coeur.

Le nerf vague et le nerf phrénique doivent être identifiés ainsi que la crosse aortique et l'aorte descendante. Après une fine dissection du fascia autour du nerf vague à l'aide d'un clamp (surtout pas aux ciseaux...), celui-ci est récliné avec un fil de traction.On peut éventuellement faire de même avec le nerf phrénique. On a alors accès à la zone des gros vaisseaux. Le canal artériel n'est pas identifiable d'emblée et il faut disséquer TRES finement la partie ventrale de l'aorte et juste au dessus du tronc pulmonaire. Le canal apparait transversal et a un diamètre variable (ici 1cm de large et 1cm de long). Une fois identifié, eh bien il faut penser à le ligaturer et pour cela il faut passer 2 (voire 3 parfois) ligatures autour avec du fil tressé irrésorbabe. La partie minutieuse consistant à disséquer continue et c'est un des temps critiques de la chirurgie car si le canal se déchire, on a potentiellement l'aorte et le tronc pulmonaire qui peuvent se vider dans le thorax donc je vous laisse imaginer...il faut faire de petits mouvements de va et vient pour grignotter progressivement les tissus autour du canal, crânialement et caudalement, avec un clamp courbé au minimum à 45°. Surtout bien faire attention à la paroi postérieure du canal, qu'on ne voit pas car elle est de l'autre côté, c'est là qu'il faut faire le plus attention (et on l'a partiellement rompue pendant la chir en fin de dissection, énorme frayeur!!). Une fois l passage fait, on passe un 1er fil que l'on ne noue pas, puis le 2ème fil. Ligaturer progressivement le fil le plus proche de l'aorte et ensuite celui le plus proche du tronc pulmonaire. Là c'est magique, la fréquence cardiaque revient quasi à la normale et le thrill monstrueux qu'on peut sentir sous les doigts disparait totalement. Le souffle peut déjà disparaître ou s'estomper en 10-15 jours.

Les chefs des fils sont coupés courts, le nerf vague est remis à sa position ainsi que les poumons. La paroi thoracique est refermée, la ventilation assistée est stopée et on refait le vide pleural en post-op. Il n'est en général pas nécessaire de place un drain thoracque car cette chirurgie ne provoque pas d'épanchement.

Mon impression: c'est de la haute voltige avec peu de filets, une intervention extrèmement minutieuse et qui comporte de nombeux risques inhérents à la localiation du canal et aux gros vaisseaux et nerfs à proximité. L'anesthésie doit être parfaitement gérée et la ventilation assistée bien effectuée, c'est un vrai travail d'équipe. Si elle réussit, l'intervention peut guérir le chien (fonction de son stade et de son état au moment de la chir), ce qui est très gratifiant.

Après l'avoir effectuée, je peux témoigner que c'est vraiment très délicat et le stress est à son maximum avant, pendant et après la chirurgie.