Cas d'ophtalmo

Un pinscher femelle non stérilisée de 8 ans, non vaccinée et non vermifugée est présentée à la consultation pour abattement, anorexie, vomissements importants apparus la veille sans commémoratif d'ingestion de corps étranger. La prise de boisson reste stable et est toujours élevée selon la propriétaire. La palpation abdominale est souple et non douloureuse, l'auscultation cardio-pulmonaire est normale. La température est de 37,8°C. Les dernières chaleurs datent d'il y a 2 mois et aucun écoulement n'est rapporté ou noté le jour de la consultation. La déshydratation est estimée à 6-7%
Depuis 1 semaine, la chienne présente des signes oculaires à l'oeil gauche, avec blépharospasme et écoulement muco-purulent. Les mêmes signes sont apparus il y a 2 jours sur l'autre oeil. Une conjonctivite bulbaire ainsi qu'une énophtalmie bilatérale ne sont pas visibles sur la photo.



-Test de Schirmer à D: 0   à G: 0
-Test à la fluorescéine: positif au centre des 2 cornées, de façon très étendue en nappe du côté G. Ulcération du stroma superficiel.
-PIO par méthode d'aplanissement cornéenne: 6 mmHg des deux côtés
-Test à la néosynéphrine: Jamais sur une cornée lésée, produit irritant sinon.
-Frottis conjonctival: cf photo
-Radiographie abdominale: RAS
-Biochimie: gly 8,7 g/L  Urée 53,8 mmol/L  Créat 396 micromol/L  Chol 4,6 g/L  PT 56 g/L  ALAT 204 UI/L  PAL 358 UI/L
-NFS: Hématies 550000, HgB 13 g/dL  Ht 30,9%  Leucos 10500 dont 9500 PNN, 840 lymphos et 3% de monocytes  PLT 954000
-Bandelette urinaire: glucose ++++, pH 5, nitrites +, prot +, tout le reste est négatif (dont les corps cétoniques)
-Densité urinaire au réfractomètre: 1,045

Ce chien souffre de diabète sucré sévère et compliqué d'une hyperosmolarité sanguine expliquant son état général, les vomissements et la PUPD. Pour les yeux, il y a une KCS infectée et compliquée d'un ulcère cornéen superficiel bilatéral typique accompagnant souvent ce genre d'affection. Une uvéite antérieure est associée et serait secondaire à l'état d'immunodépression induit par le diabète sucré, suite à une perméabilisation de la barrière hémato-oculaire. Des remarques?

Comments

[Claire]

Un vieux sujet...mais négliger un chien à ce point est révoltant.


Sinon, merci pour ces articles intéressants !

[Laurent]

Effectivement, on partait de très loin. Moi je vais rester dans le médical ;-)).
Les AINS en topique sont-ils aussi efficaces que les AIS pour gérer une uvéite ?
Et la relation entre uvéite et production de larmes ? J'étais resté sur l'idée qu'on avait hyposécrétion lacrymale lors d'une uvéite..; ON M'AURAIT MENTI A L'INSU DE MON PLEIN GRE ?

[Anthony]

Les AINS peuvent être utilisés en topique lorsque les cortocoïdes ne peuvent être utilisés (ulcère cornéen, diabète, cushing...). Ils sont moins efficaces dans le traitement des uvéites antérieures que les corticoïdes mais sont tout de même utiles quand on ne peut mettre qu'eux.Une uvéite antérieure est un phénomène douloureux, et comme tout processus oculaire douloureux entraine un larmoiement par mécanisme nerveux d'hypersensibilité du nerf V.

[Philippe]

Mon avis c\\\'est que tant que les gens n\\\'auront pas compris que dans une consultation vaccinale le moins important c\\\'est ... le vaccin, on verra plein de cas comme ça!
C\\\'est fou le nombre de clients qu\\\'on voit avec un animal plus ou moins vieux qui n\\\'a jamais vu un véto, tout simplement car ils n\\\'ont pas jugé utile de le faire vacciner, ce qui peut se défendre en soi, mais ne devrait pas dispenser d\\\'une visite annuelle, ou soyons fou, tous les deux ans.
Après ce que j\\\'ai du mal à comprendre c\\\'est pourquoi se lancer dans de tels frais alors qu\\\'on n\\\'a jamais jugé utile de consulter avant? Autant pousser la logique jusqu\\\'au bout et directement demander une eutha, mais ces personnes là ont-elle un embryon de logique?
 

[Laurent]

Bien, par acquis de conscience, on dose quand même la fructosamine ;-)), mais je pense qu'on peut partir sur une hypothèse de diabète !!
Etant donné qu'on l'a hospitalisée pour la perfuser vue la déshydratation, et malgré le fait qu'elle ne soit pas à priori en acido-cétose, je propose malgré tout de faire baisser sa glycémie à l'actrapid, le temps de la stabiliser et de commencer l'insulinothérapie après. Son IR ne s'en portera également que mieux.
Pour les yeux. Je fais de l'atropine à 1%, acide hyaluronique, et vu le frottis conjonctival qui semble présenter pas mal de bactéries, j'adjoins de la tobramycine et du NAC.
Le test de Schirmer est nul et la PIO effondrée. Pour moi, il y a uvéite. Quid de la relation avec le diabète ? Je pense que oui, mais j'attends les commentaires de l'ophtalmo sur la question. En tout cas, on ne peut pas faire de corticos. Les AINS par voie générale sont à éviter vu l'IR. Je crois qu'il existe des AINS par voie locale, là aussi tu nous donneras ton avis kikinou.

[Anthony]

Ce chien est effectivement diabétique, je pense que c'est indéniable. C'est même le champion du monde toutes catégories de la valeur la plus haute de glycémie. L'acido-cétose est, à priori écartable bien que tous les corps cétoniques ne soient pas détectables à la bandelette, car je n'ai pas senti d'odeur caractéristique d'ammoniac dans sa gueule. Il y a donc diabète hyperosmolaire qui explique l'état de faiblesse, les pertes de conscience et les vomissements de l'animal sans rapport avec la prise de nourriture. A noter que le chien a la tête dans la gamelle et qu'une lapée chasse l'autre...Il faut donc lancer au plus vite le protocole de baisse de la glycémie avec perfusion de chlorure de sodium complémentée en bicarbonates (après évaluation sanguine de l'acidose métabolique) et des injections d'Actrapid au départ toutes les heures avec suivi strict de la glycémie. On part de très loin quand même!! Pour les yeux, il y a KCS qui a entrainé des ulcères cornéens centraux caractéristiques. Pas de rapport entre l'effondrement de la sécrétion lacrymale et une uvéite antérieure. Le frottis montre en effet une très grande quantité de bactéries (cocci +++) qui accompagne souvent les insuffisances lacrymales. Vous noterez également les nombreux PNN qui signent la conjonctivite.Le myosis serré bilatéral pourrait être attribué à la douleur oculaire résultant des ulcères (le chien se frotte la tête contre les murs, avec ses pattes et garde en permanence les yeux fermés) mais la mesure de la PIO, qui est très abaissée, associée au trouble de l'humeur aqueuse est en accord avec une uvéite antérieure bilatérale. Un autre signe conforte l'hypothèse d'uvéite antérieure: le fait que jamais, je dis bien jamais je n'ai réussi à provoquer une mydriase pharmacologique sur cet animal malgré les instillations d'atropine collye à 1% toutes les heures, associées après quelques temps de résultats négatifs à des instillations de tropicamide...il devait exister des synéchies marginales et/ou postérieures avec le cristallin pour que je ne parvienne pas à dilater ses yeux.Pas de cataracte vue en tous cas...Pour le traitement de l'ulcère: anticollagénase, aminoside par voie topique +/- sous conjonctivale, acide hyaluronique. Il faudrat un anti-inflammatoire local en plus de tout ça mais pas d'AIS (surtout pas!!!) donc instillations d'AINS possibles (voltarène collyre, indocid collyre ou indocollyre). Ajout de substances mydriatiques et cycloplégiques...mais aucun effet sur ce chien.Pour ce qui est du rapport avec un diabète sucré...Je pense que ce chien souffrait déjà d'insuffisance lacrymale à bas bruit peut être. Le diabète sucré et l'état d'immunodépression qu'il induit a dû précipiter les choses et favoriser les infections secondaires (cf les urines avec des nitrites), en particulier au niveau cornéen et uvéal antérieur. L'origine possible des bactéries est diverse: utérue, dents, oreilles, urines...Face à un tel diagnostic, l'ajout d'antibiotiques par voie générale me semble indispensable.Hélàs le chien est décédé 24 heures après le diagnostic et la mise en place du traitement. Pour info, un cas comme celui-ci nécessite des soins hyper intensifs tant sur le plan général qu'oculaire.Alors, votre avis là dessus??

[Laurent]

Bon, si on fait simple : essayons de faire un test à la néosynéphtine pour objectiver si l'oeil rouge est dû à une composante conjonctivale ou plus profonde ?
Plus un test à la fluorescéine et un Schirmer, après tout, faisons la base ;-))).
Je reste quand même sur mon idée d'uvéite, mais n'écarte pas non plus un myosis secondaire à la douleur oculaire pouvant être causée par une conjonctivite ou des ulcères cornéens.
Et pis une bandelette urinaire et une DU, just for you Kikinou ;-p.