Et encore de l'ophtalmo

Voici un chien de race pékinois âgé de 15 ans qui est présenté à la consultation pour une opacification d'un oeil avec écoulement purulent depuis quelques jours. Il est déjà connu pour cataracte bilatérale (complète à D, et incomplète à G). Durant la consultation, le chien semble perdu et évite à peine les obstacles. Le test de Schirmer et la PIO sont normaux des 2 côtés. L'oeil G présente un oedème stromal diffus avec une néovascularisation superficielle importante. Le test  la fluorescéine est positif comme le montre la photo: il ya un ulcère central atteignant la moitié voire le tiers inférieur du stroma cornéen. Le chien a un souffle cardiaque dont l'origine n'a pas encore été explorée et sa propriétaire ne veut pas entendre parler d'anesthésie. Elle suivra cependant à la lettre toute ordonnance.
Voici l'aspect de l'oeil respectivement à J0, J3 et J5.
Le traitement a été initié avec de l'atropine, de l'acide hyaluronique et de la gentamicine associée à de l'EDTA-tris jusqu'au contrôle 3 jours plus tard. Les instillations d'antibiotique ont été réalisées toutes les 2 heures les premières 24h puis 6 à 8 fois/jour. L'atropine a été instillée 6 fois le 1er jour puis 2 fois les 2 suivants puis 1 fois/jour ensuite. L'acide hyaluronique a été instillé 2 fois/jour. Lors du contrôle, l'oedème ayant évolué et l'ulcère s'étant creusé, il a été décidé de changer l'antibiotique pour de la tobramycine en collyre, et d'ajouter du sérum autologue (prélèvement sur tube EDTA, récolte du sérum puis conservé dans de l'EDTA avec du NaCl 2 jours maximum, au frigo) à instiller 6 à 8 fois/jour. 2 jours après la modification du traitement, l'oedème a nettement régressé, la profondeur de l'ulcère s'est stabilisée mais la néovascularisation s'est intensifiée.
Que penser de l'évolution de l'ulcère et que faire à ce stade?

Comments

[Sophie]

Ok, merci !
Comme c'est pour un cheval, je suis pas limitée pour ma quantité de sérum !!

[Sophie]

Salut Anthony, peux tu me dire si la dilution du sérum autologue à 50 % est indispensable ? Si ce n'est pas fait, est ce dangereux ?
Merci !

[Anthony]

Pas indispensable mais conseillée pour augmenter le volume de sérum récolter. Ce n'est pas dangereux si tu n'as pas dilué ton sérum.

[Philippe]

Les 48h, si c'est juste un soucis de contamination, ne peut-on pas préparer plusieurs petits tubes d'un coup, ce qui éviterait de ponctionner le chien trop souvent (agressivité, prise de sang difficile ...)

[Anthony]

Bien sûr, ça se fait bien pourvu que le sérum soit conservé au frigidaire. C'est surtout une technique "d'attaque" lorsque l'oeil n'est pas très beau. Au bout d'un temps, on peut poursuivre le traitement habituel de l'ulcère lorsque l'oeil a retrouvé un aspect un peu plus calme.Pour les tubes en cours d'utilisation, surtout ne pas les utiliser plus de 48 heures car ils sont ouverts et fermés plusieurs fois par jour donc le risque de ocntamination du prélèvement existe bien.

[Philippe]

Peux-tu expliquer la technique du sérum autologue stp?
Quantité par rapport au NaCl, temps de traitement,...

[Anthony]

C'est assez simple: une prise de sang sur tube hépariné ou EDTA, centrifugation, récolte du plasma/sérum et transfert dans un tube EDTA. Certains font simplement la PS sur un tube EDTA et font instiller le sang total mais on a juste besoin du sérum, qui contient les facteurs de croissance épithéliale ainsi que les substances anticollagénase. Je dilue avec du NaCl à 50% et fais conserver au réfrigérateur durant 48 heures maximum pour éviter les contaminations.Je refais une PS toutes les 48 heures et pendant le temps qu'il faut.Dans le cas de ce chien, ce traitement semble avoir nettement amélioré les choses.Sinon on peut transférer le plasma/sérum dans un flacon de larmes artificielles avec une dilution à 50% également.La fréquence d'instillation est de 6 fois par jour.C'est une méthode que j'emploie beaucoup sur les ulcères qui ont du mal à cicatriser, les kératomalacies et les ulcères moyens/profonds.

[Laurent]

Dans les 24 à 48 premières heures, très souvent : toutes les une à deux heures pour le NAC, toutes les deux heures pour l'antibio.
Pour l'atropine, je dirai 2 gouttes toutes les deux heures jusqu'à mydriase, puis une goutte matin et et soir pendant 4 à 5 jours.
Ensuite, 6 à 8 fois par jour dès que l'infection est maîtrisée jusqu'à réépithélialisation complète.
Juste une question comme çà à la volée qui est certainement con, mais comme je suis pas spécialiste en ophtalmo, mieux vaut paraître con et mourir moins idiot ;-)) : lorsque tu as un ulcère stromal assez profond, et qu'il cicatrise sans chirurgie de comblement, tu as sur la cornée un manque de substance (une zone en dépression) : le stroma se régénère-t-il après ? La zone s'aplanit-elle ? Ou alors le chien garde-t-il un souvenir indélébile de sa mésaventure ?
En fait, ma question fait suite à un cas d'ulcère très profond que j'ai eu, où les proprios n'ont pas voulu aller à la chir de comblement, et maintenant le chien est réépithélialisé mais garde un zone en dépression assez importante sur la cornée. C'est un bouledogue français de 6 mois.

[Anthony]

Elle est pas con du tout cette question, au contraire.Lors de la cicatrisation cornéenne profonde, le stroma est colonisé par des vaisseaux provenant du limbe scléro-cornéen, qui apportent les neutrophiles ainsi que les fibroblastes, qui se transforment en kératocytes qui produisent la substance fondamentale ainsi que les fibres de collagène. Ces fibres sont, à l'état normal, agencées d'une certaine manière afin que la cornée soit un dioptre entièrement transparent. Les nouvelles fibres de collagène ne sont pas orientées de la même manière que les fibres originelles donc il restera toute la vie de l'animal une cicatrice cornéenne matérialisée par une opacité blanchâtre qu'on appelle une taie. L'épithélium cornéen participe également pour une part très importante à la cicatrisation avec la multiplication et la migration des cellules épithéliales bordantes, qui comblent l'ulcère progressivement. D'où l'intérêt de l'acide hyaluronique, qui favorise le glissement des cellules épithéliales et active la cicatrisation.En général la zone de cicatrice est au même niveau que le reste de la cornée.Les bouledogues sont prédisposés aux ulcères de par leur conformation macrophtalme qui entraine une lagophtalmie le plus souvent mécanique et des ulcères centraux. Une chirurgie de réduction de la fente palpébrale (Fuchs modifiée, cantoplastie latérale, poche de Roberts-Jensen...) est indiquée chez ces chiens lorsqu'il y a lagophtalmie.