Le cas prise de tête ou comment relier plusieurs signes cliniques ensemble

A la demande de Laurent, voici un cas d’ophtalmo ou plutôt de neuro-ophtalmo…ou plutôt de médecine interne en général…enfin, un cas qui fait réfléchir un peu. Désolé, ce n’est pas de l’ophtalmo pure, ça sera pour les autres cas.

Voici Caramel, Golden mâle de 3 ans qui vient en consultation pour augmentation de la prise de boisson et démarche bizarre depuis quelques jours. Il boit jusqu’à 4L par jour et pèse 20kg. Il est un peu maigre comme on peut le voir sur les photos. Il mange un peu moins bien qu’avant, n’a ni diarrhée ni vomissement ni toux. Il n’est pas vermifugé et n’est plus à jour de vaccination depuis 2 ans. C’est le seul chien de la maison et il vit dans la cour de son maître.

Son port de tête est légèrement penché sur la droite et on a l’impression quand il marche qu’il va défiler sur les Champs un 14 juillet. Il a une démarche ataxique avec une hypermétrie des 4 membres. Contrairement à ce qu'on voit sur la photo, il ne pousse pas au mur (pas de marche sur le cercle non plus). Les réflexes posturaux sont normaux (proprioception en particulier). L’examen des nerfs crâniens est intéressant puisqu’on ne note aucune autre anomalie que ce strabisme ventro-médial de l’œil droit observé uniquement lorsque la tête est maintenue stable. Il n’y a pas de nystagmus de quelque sorte que ce soit, son réflexe oculo-céphalique est normal.

La palpation abdominale est correcte. L’auscultation cardio-respiratoire, le pouls, le TRC et la couleur des muqueuses sont ok. Il a 40,1°C de température et pas de douleur où que ce soit…

Résultats de la biochimie sanguine: glu=0,9 g/L. Urée=0,35 g/L. Créat=12,3mg/L. ALT=75 UI/L. PAL=109 UI/L. TP=76g/L. Calcium total=103 mg/L. Cholestérol total=1,75 g/L.

Résultats de l'exploration urinaire: bandelette: RAS, urines jaunes, claires. Densité au réfractomètre: 1,004.

Résultats de la NFS: Leucocytes: 12400 dont 70% de PNN, 25% de Lymphocytes, 2% de monocytes, 2% d'éosinophiles et 1% de basophiles. HgB: 15,4 g/dL   Ht: 46,6%  Hématies: 6 M. Plaquettes: 347000.

Test dirofilariose/ehrlichiose/Lyme sur sang: positif pour dirofilariose.

Radiographie thoracique: cf plus bas. RAS.

Analyse cyto-bactériologique du LCR: RAS

Recherche de Carré, Néosoporose, Toxoplasmose, Ehrlichia canis, Anaplasma platys sur LCR: négatif

Pas de scanner ni IRM (examen de choix, refusé par le propriétaire)

Le chien ne monte aucune sorte d'amélioration après le traitement adulticide et microfilaricide de la dirofilariose. Aucune amélioration non plus sous aspirine, corticoïdes à dose anti-inflammatoire ou immunosuppressive. Plusieurs antibiotiques passant la barrière hémato-méningée ont été essayés sans résultat.

L'hypothèse retenue est celle d'un accident vasculaire de type ischémique ayant entraîné la nécrose de certains territoires de l'hypothalamus, du vestibule, du tronc cérébral et du cervelet avec dérèglement de la thermorégulation, du comportement dypsique et ataxie. La dirofilariose par embolie vasculaire cérébrale de microfilaires ou localisation erratique de ver adulte peut être à l'origine de ces troubles.

Comments

[Germi]

les gars... vous me filez des complexes GRAVE!!!!!Voilà ce qui se passe lorsqu'on met ensemble 3 passionés de Médecine Interne...Perso je suis largué...snif snifD'ailleurs kiki tu peux virer mon premier commentaire? il fait un peu minable devant les autres..."I'm poor lonseone surgeon..."

[Anthony]

Don't cry Germi.
Faut comparer ce qui peut l'être. Là, je parle surtout de ce que je sais faire, c'est à dire la médecine et la chirurgie des tissus mous. tu remarqueras que je ne parle pas de chirurgie ostéo-articulaire, cardiaque, neuro...
Tox a fait un internat et un assistanat de médecine derrière. Laurent est un passionné de médecine interne qui cherche à développer ce sujet. N'oublie pas TA formation: 2 ans d'internat de chirurgie! J'en connais d'autres comme toi qui ont intégré un service de chir itinérante ou en ont créé un dans leur ville. Ca souligne le niveau de compétences!
De ton côté, je suis sûr que tu nous épates tous par la maitrise de la TOB (qui semble être un point de comparaison entre les chirurgiens...), de la lobectomie pulmonaire ou di ligment croisé le plus rapide du monde!
Le petit monde véto n'est plus si différent de la médecine humaine, avec ses généralistes et ses spécialistes, toutes les matières étant possibles.
Pas de complexe à avoir face aux confrères. Tu trouveras toujours meilleur que toi dans un domaine et tu seras toujours le meilleur dans le tien par rapport à nous, pauvres internistes (j'aurais bien aimé que tu sois là quand j'ai fait une biopsie osseuse...fucking voies d'abord!).
On se complète tous, on s'entraide et c'est ça qui compte!

[Laurent]

hum, pareil. Effectivement, l'IRM nous aurait amené plus d'infos.Des cas sont décrits chez l'homme, de larva migrans donnant des troubles de l'équilibe, du comportement, de la thermorégulation...C'est pour çà que j'avais émis cette hypothèse.
En tout cas, un joli cas malgré tout.
PS pour tox : ah, non, çà, j'en ai jamais vu deux comme toi !! lol !Car c'est quand même grâce en toi que je dois ma passion pour la médecine interne, et le goût d'aller au fond des choses ! J'ai eu peur que tu m'ais oublié, mais rassuré de voir que tu te doutais que ct moi !Content de t'avoir retrouvé on the internet !!

[tox]

J'en pense qu'on reste un peu sur notre faim, comme svt en médecine vétérinaire.....J'aurais bien, comme toi, aimé connaitre le "fond" de l'histoire.

[tox]

voudrais bien un scan qd même, par acquis de conscience....

[Anthony]

L'imagerie médicale a été proposée au propriétaire mais pas immédiatement.
Suite à mes examens sanguins, radio et analyse du LCR, j'ai d'abord voulu initier un traitement contre la dirofilariose avec immiticide 2,5 mg/kg 2 fois à 24 heures d'intervalle puis ivermectine 0,1 mg/kg 1 mois après. Le chien a été mis sous aspirine à 20 mg/kg/j 5 jours avant et jusqu'à 15 jours après l'immiticide + repos absolu durant cette période pour limiter au maximum les risques de l'embolisation des vers adultes dans le courant sanguin. Pas acquis de conscience, je l'ai quand même mis sous doxycycline durant 15 jours. Aux divers contrôles, c'était toujours la même chose: le chien mange peu, la fièvre ne tombe pas et il boit toujours autant malgré le traitement.
A un moment, j'ai décidé de passer à la prednisolone à dose anti-inflammatoire seulement. On a arrêté l'aspirine et le propriétaire a fait des injections d'héparine à la maison. On est aussi passé au septotryl plutôt qu'au Ronaxan.
Eh bin rien n'a changé dans le comportement de Caramel si ce n'est qu'il a un peu mieux mangé...mais la fièvre et of course la PUPD sont restées. Le passage à des doses immuno-suppressives (on ne sait jamais, même si le LCR ne montrait rien d'inflammatoire) n'a rien fait non plus. Le chien a continué de maigrir.
A la Réunion, pas encore de scanner pour animaux mais des centres d'imagerie pour Homme où il n'est pas facile d'avoir un rdv pour un chien, ou alors très tôt le matin ou tard dans la nuit et en payant au black. C'est sans compter sur mes employeurs de l'époque qui ont leurs entrées partout et qui ont pu avoir un rendez-vous rapidement. Le problème, c'est qu'après avoir fait tout ça pour son chien, le gentil propriétaire a déclaré qu'il ne voulait plus rien faire et qu'on verrait bien ce qu'il adviendrait. Je ne sais pas la suite car j'ai quitté cette clinique mais je pense que le chien a du mourir car rester en permanence à 40°C, le cerveau aime pas des masses!
Mon diagnostic présomptif est celui d'un "accident vasculaire" en présence d'une dirofilariose avec peut-être ischémie vasculaire puis nécrose irréversible de certains territoires du SNC (parties de l'hypothalamus, cervelet, vestibule, tronc cérébral?). L'hypothèse d'une dégénérescence précoce est également envisageable.
Je pense qu'un IRM aurait été plus indiqué qu'un scanner dans ce cas et que j'aurais peut-être dû mettre le chien sous vasodilatateur et/ou oxygénateur cérébral. Je n'ai pas effectué de test de restriction hydrique à l'époque pour s'assurer du caractère central de la PUPD mais l'hyperthermie persistante (malgré tout ce qui a été fait) concommitante est en faveur d'une lésion hypothalo-hypophysaire. Dorénavant, je la ferai systématiquement tant que le diagnostic exact de PUPD ne sera pas établi avec les autres examens hémato-biochimiques.
Encore un joli client pour l'imagerie médiale mais pour lequel on ne saura hélàs jamais la fin de l'histoire. Il fait en tous cas bien réfléchir à la neurolocalisation et aux différentes hypothèses de PUPD et hyperthermie.
Qu'en pensez-vous?

[tox]

arf ça se complique.....bon bon, passionnant cette histoirePS:salut laurent. c bien tox d'alfort (y'en a d'autres ? lol) et je pensais bien que c t toi.